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Madame / Mademoiselle / autre :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Je souhaite être préalablement contactée par :
- un prêtre, afin de me confesser :
- une sœur, afin d’être conseillée :
Afin de recevoir la discipline je souhaite être orientée vers :
- un punisseur :
- une punitrice :
- autre (mes parents, etc) ou précision :
Je souhaite que mes parents (ou la personne désignée) soient invités à
- une réunion collective d’information :
- un rendez-vous personnalisé :
Nom et téléphone de la personne à contacter :
Autres préférences ou informations utiles :
(en cas de manque de place, vous pouvez écrire au verso ou joindre une note)
Contactez-moi de préférence par téléphone / mail
aux jours et heures suivantes :
À remettre à votre responsable d’aumônerie ou votre confesseur.euse
ou à renvoyer directement au :
SIP (Service Interdiocésain de la Pénitence)
Centre Oecuménique Jacques Serguine
Square Jean XXXIII
75001 PARIS
